在医疗保障制度不断优化的时代浪潮中，泉州市医疗保障局勇立潮头，全国率先推行职工医保门诊由“按病种”保障转向“按费用”保障的改革。这一举措不仅有效遏制了医药浪费，更显著提升了参保职工的幸福感，为提升企业职工医疗保障获得感注入了强大的医保动力。2024年全市参保职工129.06万人，比改革前增加19.21万人，参保职工占全市参保人数比例17.77%，比改革前提高2.5个百分点，企业职工保障覆盖面和保障水平进一步提高。​

□融媒体记者 肖西婷 通讯员 肖剑钦

守正创新

突破旧制开启改革新征程​

自2000年全面实施职工基本医保制度以来，一些问题逐渐凸显。职工医保门诊受益水平低，成为困扰广大参保职工的一大难题。门诊起付线过高，报销待遇偏低，使得许多参保职工在面对小病时，无奈选择“低标准住院”“体检式住院”等“过度医疗”行为，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也对医保基金的安全可持续运行构成了严峻挑战。​

同时，门诊特殊病种覆盖面狭窄，难以满足现实需求。以本市为例，职工医保门诊特殊病种仅29种，与成百上千的慢病病种相比，犹如杯水车薪，慢病保障的不充分、不到位问题亟待解决。此外，门诊报销程序繁琐复杂，参保职工办理特殊门诊手续不仅要耗费大量时间和精力，每年还需办理延期手续，且报销受到“小目录”限制。一旦特殊门诊用药超出“小目录”范围，就需重新到普通门诊开药，重复支付门诊起付线，极大地增加了群众的负担和不便。​

面对这些积弊，泉州市坚持以问题为导向，果断开启改革征程，全力以赴为参保职工打造更加优质、高效的医保服务。​

精准施策 构建全方位多层次门诊保障新体系​

据了解，泉州市医疗保障局经过充分的数据测算，采取分两步走的稳健策略，积极推进职工医保门诊支付方式改革。​

在第一阶段（2022年3月—2024年3月），改革从三个关键方面展开：​首先，着力提高职工医保门诊待遇水平。通过“一降低”“两提高”有力举措，让参保职工切实受益。“一降低”即普通门诊起付标准大幅降低，由改革前的1000元，调整为三级医院700元、二级医院300元、一级医院50元。“两提高”则体现在报销限额和报销比例的提升上。普通门诊年度报销限额从改革前的2.3万元，调整为与住院合并限额，最高可达40万元；报销比例也显著提高，三级、二级、一级医院的门诊报销比例，由改革前的55%、65%、75%，分别提升至在职职工80%、85%、90%，退休职工85%、90%、95%。​

其次，稳步推行职工门诊“按费用”保障。在这一过程中，泉州市稳妥取消职工医保门诊特殊病种，考虑到实际情况，在过渡期暂时保留发病人群较多、医疗费用较高的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗等9个门诊特殊病种，其余门诊特殊病种全部取消，为后续全面改革奠定基础。​

最后，完善相关配套政策。对基层医疗机构普通门诊使用已纳入国家目录的基本药物，以及在定点医疗机构普通门诊发生的单列门诊统筹支付的药品费用，不设起付线，按门诊统筹规定比例支付，进一步减轻参保职工在基层就医的负担。​

从2024年4月起，改革进入第二阶段，全面取消职工医保门诊特殊病种，正式建立职工医保门诊综合保障制度，将职工医保门诊“按费用”保障落实落细。一方面，保持第一阶段的起付标准和支付限额不变，确保政策的稳定性和延续性；另一方面，根据职工医保门诊费用情况实行分段保障。对于门诊政策范围内医疗费用个人负担金额（不含起付标准）1000元（含）以内的部分，报销比例与第一阶段保持一致；而超过1000元以上的部分，则实施叠加待遇政策，按照职工住院报销比例执行，即三级、二级、一级医院的报销比例分别为在职职工 90%、93%、96%，退休职工93%、96%、98%，全面提升职工医保门诊综合保障水平，真正实现“按费用”保障的改革目标。​

多重目标 实现制度改革红利多方共享新成效

“现在报销比例真的提高了好多，门诊看病也基本能报销了，实在方便又便宜！”退休职工林女士在泉州市第一医院诊疗后表示。的确，泉州市职工医保门诊支付方式改革成效显著，在多个方面实现了突破，得到众多泉州市民的点赞好评。

首先，职工门诊待遇得到有效提高。通过“一降低”“两提高”以及建立门诊综合保障制度，全市职工医保门诊实际报销比例比改革前提高了46.91个百分点，让参保职工在门诊就医时享受到实实在在的实惠。​

其次，门诊报销程序得到极大简化。全面实施 “按费用”保障后，取消了职工医保门诊特殊病种，约1.56万人因无需再重复支付两个门诊起付标准，有效减轻了医药费用负担。参保职工无需再办理特殊病种审核登记和延期手续，可直接享受门诊统筹待遇，报销不再受“小目录”限制，医保待遇更加公平、便捷、可及。​

再者，引导群众小病小治取得明显成效。门诊综合保障改革促使群众观念转变，主动选择在门诊解决小病，有效避免了住院医疗浪费。数据显示，改革后全市职工住院率不仅创下全省新低，更较改革前实现34%的显著降幅。值得关注的是，职工门诊次均费用约为237元，对比住院次均费用1.2万元的差距，明显减轻了群众自付压力，也使医保基金使用效率提升近三成。这种"花小钱办大事"的保障模式，有效扭转了“门诊挤住院”的就医格局。

最后，改革有力促进了医改分级诊疗工作。通过改革，不同级别医院普通门诊统筹的起付标准和报销比例进一步拉开差距，同时制定了向基层倾斜的差异化医保待遇支付政策，并积极推行国家基本药物制度。这些措施引导参保职工首选基层就医，取得了良好效果。目前，市内一级、二级、三级医院的职工门诊就诊率显著提升，分级诊疗的引导效果充分显现。​

先进做法 打造形成职工门诊保障“泉州模式”​

泉州市在全国率先实施的职工医保门诊“按病种”保障向 “按费用”保障改革，意义重大，影响深远。此次改革紧扣国务院、省政府重点改革任务要求，涉及参保人群达 129万人，改革范围之广、创新难度之大、质量之高、效果之好，在全国范围内都属首创。​

改革成功弥补了22年来职工医保门诊管理制度的短板和不足，实现了医、保、患“三方共赢”的良好局面，打造了职工医保门诊共济保障的新高地，取得了显著的社会效益。

去年，福建省医保局确定泉州作为福建省门诊支付方式改革试点地区，其中明确要求泉州围绕职工医保门诊“按费用”保障机制深化改革，并在总结改革经验后向全省推广运用。多个医保统筹地区到我市学习改革经验，该项目被市效能办确定为2024年度泉州市改革创新项目（全市8个）。这不仅是对泉州市医保改革工作的充分肯定，也为其他地区提供了宝贵的借鉴和示范，推动全省医保事业迈向新的发展阶段。

泉州市医保局创新改革举措，如星光闪耀医保改革之路，为提升参保职工的健康福祉、推动医疗保障事业高质量发展作出了积极贡献，未来，泉州市医保局将继续深化医保改革，不断探索创新，为构建更加公平、可持续的医疗保障体系贡献力量。