在闽南翠绿的茶山环抱中，茶乡安溪县正悄然书写着一份关乎百万民众健康的答卷。

面对高血压、糖尿病等慢性病攀升的严峻挑战，这个著名的茶乡以系统化的思维，构建起“筛、防、管、康”四位一体的慢病防控网络，形成了一套可复制、可持续的县域慢病管理新模式。

截至2024年，该县的县域慢病管理中心共管理患者超4.3万人，高血压管理达标率从管理前的39%提升到管理后的79%；空腹血糖达标率从管理前的27%提升到管理后的58%，门诊药品费用与住院天数、住院次数等关键性指标呈明显下降趋势，切实提高群众健康水平，减轻群众负担。

近日，国家卫生健康委员会基层卫生健康司、卫生发展研究中心精选全国具有典型性、创新性的紧密型县域医共体建设案例，组织编写了《紧密型县域医疗卫生共同体建设典型案例2025》。其中，安溪县《聚焦县域慢性病管理 促进基层医防融合发展》成功入选，是福建省两个入选案例之一，也是泉州市唯一入选案例。

【以“筛”为先】

成立全省首个县域慢性病管理中心

清晨，安溪县湖头镇湖一村的卫生室里人头攒动。“以前查血压血糖得上镇里的医院，如今在家门口就能做全套检查，太方便了！”村民李大爷感慨道。村医熟练地为老人们进行基础体检，并将异常数据即时上传至安溪县区域健康信息平台。

县域是慢性病管理的“主战场”,筛查是慢病防控的第一道关口。2018年，安溪成立全省首个县域慢性病管理中心，设在安溪县医院，构建以该中心为指挥，设在各乡镇卫生院及社区卫生服务中心的慢性病管理分中心为枢纽，设在村卫生所慢性病管理点为“前哨”的县、乡、村三级慢性病管理体系，以“持久战”理念，对高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性肾脏病六种慢性病患者实施精细化、多样化、个性化的健康管理。

县级医院：设立慢病筛查与管理中心，配备先进筛查检测设备，负责复杂病例确诊与监督协调。

乡镇卫生院：作为承上启下的关键节点，完善基础检验检查能力。负责辖区筛查组织与数据汇总。湖上乡卫生院创新采用“赶集日集中筛+重点村落流动筛”模式，显著提升覆盖率。

村卫生室：全县380多个村卫生室完成标准化改造，统一配备血压计、血糖仪等基础设备。村医经严格培训，负责辖区内居民的血压、血糖常规测量与信息登记。

关口前移精准筛查护健康

在安溪县凤城镇的风山公园，一群身着统一服装的中老年人正随着音乐练习“降压舒心操”。“这套操是县里专家设计的，练了大半年，血压稳住了，药都减量了。”参与者张阿姨笑容满面地说。

关口前移，预防为先。安溪深知，遏制慢病井喷，必须从源头发力。

普及健康生活方式：打造“健康安溪大讲堂”品牌，组织县、乡、村三级医务人员深入社区、乡村、企业、学校，开展低盐低油饮食、科学运动、戒烟限酒等核心知识宣教。结合茶乡特色，开发推广八段锦等健身项目。2024年，该县举办健康讲座、义诊咨询活动超300场次，触达群众超3.9万人次。

精准识别与干预高危人群：充分利用筛查大数据，智能识别高血压前期、糖尿病前期、超重肥胖等高风险人群。依托乡镇卫生院和村卫生室，建立高危人群专项管理名册，由慢性病管理照护团队提供个性化健康处方和随访干预。

提升自我健康管理水平：鼓励患者建立自我管理健康档案、主动参与慢性病管理和科普学习等活动，形成互帮互助群体，将慢性患者培养成自我管理疾病的“小医生”。

【以“管”为基】

“互联网+”

创新慢性病监管方式

“互联网+”慢性病管理，破局管理效率低的症状。安溪创新建立县域慢性病管理中心监管平台，覆盖县级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院、村卫生所三级医疗机构，以大数据、人工智能、循证医学为线上支撑，打通医疗服务与慢性病管理以及基本公共卫生服务之间的壁垒，对慢性病患者的疾病情况进行长期监测分析，并通过医护患沟通平台，为慢性病患者提供专业的药物治疗方案、营养治疗方案、运动治疗方案，形成慢性病“院内小闭环”和“县域大闭环”,实现县域内慢性病全病程、一体化管理，把效率“提起来”。

聚焦慢性病管理难点，点亮慢性病就医盲点。针对慢性病患者依从性差等认识盲区，县域慢病管理中心组建30多支由县级医务骨干与乡镇卫生院全科医生、乡村医生共同组成的慢病管理健康小分队，对患者进行个性化指导，确保每位慢性患者有专人及时管理，有效解决真正的需求。

【以“康”为终】

中西医结合重燃患者希望

在安溪县中医院康复科，正在接受系统康复治疗的脑卒中患者林先生说：“康复科的医护人员对我进行全方面精准评估，根据评估结果，为我量身定制个性化康复方案。”

从肢体功能训练到日常生活能力训练，每一个环节都细致入微。“中西医结合康复治疗模式，加上中医特色饮食，效果特别好，我现在能自己走路了！”林先生的喜悦溢于言表。

据了解，安溪县医院、县中医院均设立高标准康复医学科。对于心脑血管疾病后遗症、骨折术后、糖尿病足等相关功能障碍，常规采用“西医康复技术（运动疗法、作业疗法、言语治疗、理疗）+中医康复手段（针灸、推拿、中药熏洗、拔罐、穴位贴敷）”相结合的综合方案。实践表明，中西医结合在改善患者肢体功能、缓解疼痛、提高生活自理能力方面效果显著。

安溪推动康复服务下沉，支持有条件的乡镇卫生院建立康复治疗室，由县级医院康复科提供技术培训和远程指导。村医经过培训，可为轻症患者提供康复指导和居家训练建议。该县感德镇卫生院康复室投入使用后，极大方便了偏瘫患者日常康复训练。

在患者的康复期及疾病稳定期，则以太极拳、八段锦等传统养生功法，药膳食疗，情志调理等中医养生方法，巩固疗效，预防复发。安溪县中医院研发的“慢病康养膏方”深受稳定期患者欢迎。

安溪茶山，绿意生生不息；健康守护，步履从未停歇。从精准筛查的触角深入村居，到科学预防的理念浸润人心；从家庭医生团队风雨无阻随访守护，到中西医结合康复重燃生活希望，安溪用一套根植基层、务实高效的“筛、防、管、康”组合拳，为县域慢病防控提供了具有借鉴意义的生动样本。

（张沼婢 黄阿玲 易娜苓 文/图）