国家医疗保障局近日正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制。这意味着，我国将全面推行医保按病种付费改革，推动医疗行为进一步回归“治病救人”的本质。

在此前很长一段时间里，我国医保支付方式主要采用“按项目付费”模式，即医疗机构根据患者实际使用的药品、检查、治疗项目等逐项收费，医保部门按实际发生费用进行结算。这种支付方式简单易行，但也存在明显的弊端：医疗机构和医生在经济激励下，可能倾向于多开药、多做检查，甚至过度医疗。这推高了医疗费用，加重了患者负担，导致医患关系紧张，也造成医疗资源的浪费，与医疗本质背道而驰。

为改变这一局面，国家医疗保障局近年来大力推进医保支付方式改革，核心方向是从“按项目付费”转向“按病种付费”。按病种付费，核心是根据疾病的诊断、治疗路径、病情严重程度等因素，将疾病划分为不同病种或病组，为每个病种设定固定的支付标准。通俗地理解，比如某个病种，医保的打包支付标准为1万元，不管医院实际花了多少钱治疗，医保都只按这个标准给医院拨款。医疗机构若能在保证医疗质量的前提下控制成本，比如只花了7000元，结余部分可留用；若超支，比如患者出现并发症，导致治疗费用变为2万元，多出来的1万元需医院自行承担。

按病种付费，给医疗体系带来多维度的正面效应。对医疗机构而言，这种支付方式倒逼其优化内部管理。为了在固定支付标准内完成诊疗并实现合理收益，医疗机构必须加强成本控制，合理调配医护人员、优化药品和耗材管理，减少不必要的支出。医疗机构也会更加注重提升医疗质量，因为诊疗效果不佳可能导致患者出现并发症，医院就得为超出医保额度的费用买单了。

对患者而言，改革之后，过度医疗行为大大减少，直接降低了患者的就医负担。并且，医疗费用更加透明可预期。患者在接受治疗前，能对大致的医疗费用有较为清晰的了解，减少了因费用不确定带来的焦虑。而规范的诊疗路径也能提高治疗的规范性和一致性，保障患者的医疗安全。

不过，按病种付费改革在推进过程中，也面临诸多挑战。比如有患者担忧，医疗机构会否出现“挑病人”的现象？在固定支付标准下，医疗机构可能更愿意接收病情较轻、治疗成本低的患者，而对病情复杂、治疗成本可能超过支付标准的患者有所回避。又比如，为控制成本，医疗机构会否减少必要的检查项目或降低服务标准？在诊断过程中，是否省略某些重要检查？在治疗过程中，会否要求患者到院外购买药品或耗材，以规避医保限额？会否缩短病情尚未稳定的患者的住院时间？这些行为都偏离了医疗的本质。

可见，为应对正向改革过程中出现的问题与挑战，还需构建并强化全流程的监管体系。要利用医保智能监控平台，对医疗机构的诊疗行为、费用使用等进行实时监测，及时发现和预警异常情况，比如重症患者比例、患者平均住院时间、检查项目等数据的异常变少。同时，完善针对重症患者、复杂病例的特殊支付机制，设置例外病例评审通道，避免医疗机构因担心亏损而推诿危急重症患者，使医疗机构和医生在控制成本的同时，始终恪守医疗本质，始终以患者健康为中心提供优质服务。